Elsenham station, bron: Levelcrossingsafety.com

Veiligheid op het spoor: de erfenis van Olivia Bazlinton

Op een koude decembermiddag in 2005 kwamen de veertienjarige Olivia Bazlinton en haar vriendin Charlotte Thompson (13) om het leven op een Brits treinstation met een slecht bewaakte overweg. Jaren later bleek dat het structureel ontbreken van het besef van veiligheid bij spoorbeheerder Network Rail ten grondslag lag aan het ongeval. Olivia’s moeder Tina was afgelopen dinsdag een van de sprekers op een bijkomst voor de spoorsector bij de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). 

Tijdens de bijkomst in Utrecht zetten 24 spoorbedrijven en een aannemer hun handtekening onder een Europese verklaring voor het verbeteren van de veiligheidscultuur op het spoor. De verklaring is een initiatief van het spooragentschap van de Europese Unie (ERA). Het Nederlandse spoornetwerk staat in de top vijf van veiligste in Europa, maar volgens de ILT is er ruimte voor verbetering. Tegelijk met de drukte op het spoor neemt ook het aantal incidenten toe. Tijd dus om het thema veiligheid op het spoor extra onder de aandacht te brengen, vindt inspecteur generaal Jan van den Bos.

Met circa 50 mensen vanuit 35 verschillende organisaties, was vrijwel de hele spoorbranche vertegenwoordigd in Utrecht. Hierbij waren zowel ProRail, de vervoerders (goederen en reizigers) als aannemers in de spoorbranche aanwezig. In de ERA-verklaring staat onder meer dat de ondertekenaar belooft zich in te spannen voor het verhogen van het bewustzijn van veiligheid binnen zijn organisatie en het promoten van een positieve veiligheidscultuur. Dit betekent dat alle incidenten gemeld moeten worden en medewerkers gestimuleerd worden dit te doen. Maar ook dat werkgevers de juiste hulpmiddelen en trainingen bieden om de veiligheid te maximaliseren. Verder krijgt veiligheid altijd voorrang boven economische belangen.

Explosieve zesjescultuur

De verklaring werd vorig jaar gepresenteerd tijdens een ERA-bijeenkomst in Dubrovnik en is sindsdien enkele honderden keren ondertekend. “Uit ons tweejaarlijkse overzicht van spoorincidenten in Europa blijkt dat de dalende lijn in de laatste drie jaar is afgevlakt”, zegt ERA-directeur Josef Doppelbauer. “Meer technologie zorgt niet voor een grotere daling. Het is daarom des te belangrijker om aandacht te besteden aan de veiligheidscultuur op het spoor.”

Voormalig general manager van Shell Moerdijk Paul Buijsingh deelde zijn ervaringen met het introduceren van een veiligheidscultuur op een van de grootste chemische fabrieken van Europa. Vlak na zijn aantreden op Shell Moerdijk in 2014 bleek hoe hard dat nodig was. Een grote explosie in juni van dat jaar veroorzaakte voor miljoenen aan schade, maar kostte gelukkig geen mensenlevens. Op Shell Moerdijk bleek volgens Buijsingh een zesjes-cultuur te heersen en waren werkzaamheden ondergebracht in losse systemen waarbij iedereen er voor zorgde dat hij op zijn eigen onderdeel een voldoende haalde, maar dat daarbij het eindresultaat uit oog verloren werd.

“Iedereen hield zich keurig aan de procedures, maar per procedure bleek er veel ruimte te zitten. Een van de belangrijkste maatregelen was om de tolerantie voor afwijkingen naar beneden te brengen. Bijvoorbeeld hoeveel lekkage van vloeistoffen als acceptabel wordt gezien, wanneer het afgaan van alarmen en beveiligingen gemeld moet worden.” Een belangrijke les die Buijsingh de spoorbranche wilde meegeven was dat aandacht voor veiligheid niet ten koste hoeft te gaan van de productiviteit of het rendement. “Een goede veiligheidscultuur is een vorm van procesoptimalisatie. Drie jaar na de start van ons traject verbraken we alle productierecords, zowel op Shell Moerdijk als Shell wereldwijd.”

Leiderschap

Hoogleraar Gerard Zwetsloot was het grondig eens met de aanpak en de uitkomst van Buijsingh en benadrukte daarbij dat een effectieve veiligheidscultuur valt of staat met goed leiderschap. “Doe zoals ik het doe is geloofwaardiger dan doe wat ik zeg. Je moet weten wat er in de praktijk speelt op de werkvloer. Bij een veiligheidscultuur gaat het vaak om informele regels, patronen die er zijn in iedere organisatie. Het risico dat oude rotten slechte gewoonten overdragen op nieuwe werknemers is daarbij groot.”

“Hierbij is leiderschap en coaching heel belangrijk. We stellen tegenwoordig nu eenmaal hogere eisen aan veiligheid dan vroeger, maar het kan soms lastig zijn om dat over te dragen op mensen die al tientallen jaren werken volgens een bepaald patroon. Het normaliseren van afwijkingen is ook zo’n risico. Meestal loopt het goed af, ‘zie wel dat het kan’, is dan de gedachte die gaat overheersen en zo wordt het nemen van meer risico een gewoonte. Tot het een keer goed fout gaat.”

Systematisch falen

Veel indruk maakte het verhaal van de Britse Tina Hughes. Haar veertienjarige dochter Olivia kwam in 2005 om het leven bij een aanrijding met een trein op een overweg. Hughes vertelde over het ongeval en haar strijd tegen spoorbeheerder Network Rail. De overweg waar Olivia en haar vriendin Charlotte verongelukten bleek al jaren voor het ongeval plaatsvond te zijn aangemerkt als gevaarlijk door een medewerker van Network Rail. De memo hierover bleek veel later bewust of onbewust in een lade te zijn blijven liggen. Network Rail schoof de oorzaak van het ongeval af op de slachtoffers en beschouwde hen als spoorlopers.

Aan het ongeval en de onveilige situatie bij de bewuste overgang bleek een fundamenteel en systematisch falen bij Network Rail ten grondslag te liggen. “Er was iets structureel mis met het veiligheidsbesef bij dit bedrijf”, vertelt Hughes. “Er heerste een cultuur van zwijgen en wegkijken. Niemand sprak elkaar aan op gedrag, fouten en onveilige situaties. Dat de overgang officieel voldeed aan de veiligheidseisen, was voor Network Rail voldoende. Dat de situatie in de praktijk zeer onveilig was, deed niet terzake. Bij dit bedrijf werd destijds vergeten dat het bij veiligheid gaat om de impact op mensen en niet om de spreadsheets.”

Tina Hughes ging een jarenlange strijd aan met de spoorbeheerder. Een door haar aangespannen rechtszaak resulteerde in een onbevredigende schikking van enkele duizenden ponden. Maar Hughes kreeg uiteindelijk het gelijk aan haar zijde toen de tot dan toe ontbrekende risicobeoordeling van de overweg boven water kwam en de Britse media het verhaal oppikten. Network Rail werd uiteindelijke veroordeeld tot een boete van een miljoen Britse ponden vanwege nalatigheid en dood door schuld.

Erfenis

Kort daarop trad een nieuwe directeur bij het bedrijf die wel open stond voor het verhaal van Hughes en zijn eigen medewerkers. Hij zette een cultuuromslag in voor het veiligheidsbeleid en inmiddels staat het Britse spoor bovenaan in de veiligheidsranglijsten van onder meer het ERA. Hughes zelf leverde hierin een belangrijke bijdrage omdat ze gevraagd werd om voor Network Rail te komen werken. Als ‘Level Crossing User Champion’ is zij het klankbord vanuit de gebruikers van overwegen. Als geen ander kan zij benoemen wat er mis mee is en hoe het beter kan. “Zie deze cultuuromslag als de erfenis van Olivia’, zei de algemeen directeur van Network Rail ooit tegen mij. Dat is natuurlijk mooi, maar ik had liever gezien dat ze tijdens haar leven de kans had gekregen om grootse dingen te bereiken.”

Onderwerpen: , ,

Auteur: Paul van den Bogaard

Paul van den Bogaard is redacteur van SpoorPro.

3 reacties op “Veiligheid op het spoor: de erfenis van Olivia Bazlinton”

Frans Appel|03.10.19|13:40

Men wordt pas wakker als er iets gebeurt is. Waarschuwingen zonder dat er wat gebeurt is, daar wordt niks mee gedaan.

Arco Sierts|03.10.19|15:09

@ Frans: lekker zure constatering. De vraag is echter: 1) hoe komt dat, en 2) wat gaan we er aan doen ?

Sybo Schouwstra|07.10.19|11:06

Op de druk bereden lijnen moeten alle overwegen geleidelijk verdwijnen. Het is noodzakelijk hiervoor een masterplan te maken met bijbehorende financiering!

Reageer ook

Nog maximaal tekens

Log in via een van de volgende social media partners om je reactie achter te laten.