Trein van Keolis op station Zwolle, Kamperlijn

ILT: rood sein-passages Keolis door onervarenheid machinisten

De negen rood sein-passages van Keolis eerder dit jaar zijn vooral veroorzaakt door de onervarenheid van de machinisten. Omdat er relatief weinig tijd zit tussen het winnen van de concessie en de start ervan, moest Keolis snel nieuwe machinisten aan nemen. Dat blijkt uit een analyse van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT), die staatssecretaris Stientje van Veldhoven van Infrastructuur en Waterstaat naar de Tweede Kamer stuurde.

Machinisten van Keolis reden in het eerste half jaar van 2018 negen keer door een rood sein. Dat gebeurde zeven keer op het tracé Zwolle-Enschede en twee keer op de route Zutphen-Hengelo. Keolis is in december 2017 als nieuwe vervoerder gestart tussen Zwolle en Enschede.

Hoewel het niet op beide trajecten om een nieuwe concessie ging, hebben de Stop Tonend Sein-passages (STS-passages) wel met elkaar te maken: Keolis nam wegens de sterke groei van het spoorbedrijf ongeveer vijftig nieuwe machinisten aan. De machinisten die voor de voorgaande vervoerder NS op deze trajecten reden, bleven bij NS.

Verschillende oorzaken

Alle negen STS-passages gebeurden onder andere omstandigheden. Bij vier rood sein-passages was een machinist afgeleid. Zo moest een machinist twee keer toeteren omdat er veel reizigers op het perron met de rug naar de trein toe stonden.

In twee gevallen werden de fouten gemaakt doordat er sprake was van onvolkomenheden in de infrastructuur. In één geval bij Almelo had een machinist de opdracht gekregen om de kilometerbordjes in kaart te brengen, maar hij zocht te lang door omdat er veel bordjes ontbraken. Daardoor zag hij het sein te laat. Bij Hengelo was het sein niet goed zichtbaar: door de lengte van de trein stond hij te dicht op het sein.

Ook werden signalen van ATB soms verkeerd geïnterpreteerd. Dat gebeurde bijvoorbeeld toen een machinist in december 2017 tijdens hevige sneeuwval moest rijden. Er waren problemen met ATB en door de sneeuw was het zicht slecht. De machinist interpreteerde de ATB-informatie verkeerd en twijfelde daardoor of het sein wel voor hem bedoeld was.

Geen aanvullende acties

Na de STS-passages nam Keolis verschillende maatregelen. De vervoerder heeft bijvoorbeeld een extern adviesbureau gevraagd om onderzoek te doen naar de rood sein-passages. Ook het moederbedrijf Keolis Frankrijk is een onderzoek gestart. Elke betrokken machinist ondergaat een test om te bepalen of hij nog wel alert genoeg is voor zijn werk. Drie machinisten rijden niet meer. Naar aanleiding van het probleem met de lengte van de trein, heeft de vervoerder besloten op dat traject niet meer dan zeven bakken in te zetten.

ILT zegt dat op basis van de gegeven informatie over de passages en de genomen maatregelen, ze geen reden ziet tot aanvullende acties. Wel staat Keolis nog onder verhoogd toezicht van ILT. De inspectie is in gesprek met de vervoerder over het terugdringen van de STS-passages. Ze concludeert tot nu toe dat Keolis ‘voldoende aandacht geeft aan het analyseren van de individuele STS’en en het treffen van maatregelen naar aanleiding daarvan’.

De Inspectie wijst er daarnaast op dat ze voor de start van de concessie samen met de vervoerder risico’s wil analyseren en beheersen. Ook moet ervoor worden gewaakt dat de infrastructuur tijdig klaar is voor de start van een nieuwe concessie.

Tijdsdruk

ILT geeft aan dat tijdsdruk bij de wisseling van concessiehouders hoog is, omdat de tijd tussen het verwerven van een concessie en de start daarvan kort is. Bij Keolis heeft het ertoe geleid dat te snel te veel machinisten nodig waren, waardoor er onervaren machinisten werden aangenomen. Staatssecretaris Van Veldhoven geeft aan dat ze ILT om specifieke aanbevelingen heeft gevraagd op het beperking van de risico’s gerelateerd aan de overgangsperiode tussen twee concessiehouders.

Lees ook:

Staatssecretaris spreekt met provincie vanwege rood sein-passages Keolis

Auteur: Carlijn Kruidhof

Carlijn Kruidhof is redacteur bij SpoorPro, RailTech en RailFreight. Ze schrijft ook voor de andere vakbladen van ProMedia Group.

1 reactie op “ILT: rood sein-passages Keolis door onervarenheid machinisten”

Wim Coenraad HonFIRSE|28.06.18|14:14

Als je machinisten km bordjes in kaart laat brengen heb je toch een serieus probleem met je eigen veiligheidsmanagement.

Reageer ook

Nog maximaal tekens

Log in via een van de volgende social media partners om je reactie achter te laten.