Ongeluk met reizigerstrein op 7 juni 1917. Foto: Collectie Spoorwegmuseum, Utrecht

‘Spoorveiligheid is verbeterd, maar nog steeds werk aan de winkel’

“Er is zijn veel stappen gemaakt in het verbeteren van de veiligheid op het spoor, maar het kan altijd beter,” zegt Albert Sloetjes van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid. Hij bestudeerde honderd jaar onafhankelijk onderzoek naar ernstige spoorongevallen. “We moeten niet kijken naar wat er niet meer gebeurt. Ik denk dat het beter is om te kijken naar de (bijna-)ongelukken die nog wel gebeuren.”

Maar toch is de situatie op het spoor in de afgelopen honderd jaar met sprongen vooruitgegaan, mede dankzij onafhankelijk onderzoek na ernstige ongevallen. Tot 1915 werden alleen onderzoeken uitgevoerd door de betrokken spoorvervoerder en door het toezichthoudende overheidsorgaan. Pas na een halve eeuw treinvervoer werd in de Spoorwet een wettelijke basis voor onafhankelijk onderzoek aangebracht.

Kerstavond

De aanleiding hiervoor was een groot treinongeluk op kerstavond 1913 in Drenthe. Een trein ontspoorde bij het Oranjekanaal, tussen Hooghalen en Beilen. Er vielen vijf doden en twee gewonden. Destijds werden er twee onderzoeken gestart: een door het betrokken spoorbedrijf Staatsspoorwegen en een door de Raad van Toezicht van de overheid.

Ondanks dat ze het eens waren over de directe oorzaak, namelijk een spoorbreuk, trokken ze andere conclusies over wat de spoorbreuk teweegbracht. De Raad van Toezicht verklaarde dat de afwijkende vorm en gebrekkige ondersteuning van de spoorstaaf de oorzaak was. De betrokken spoorwegmaatschappij vond dat een fabricagefout de reden was voor de breuk. Een maatschappelijke en politieke discussie volgde waarbij de objectiviteit en juistheid van de onderzoeken in twijfel werden getrokken. Reden voor de Tweede Kamer om een wetsvoorstel te schrijven, wat in 1915 werd aangenomen.

Onafhankelijk

Het eerste onafhankelijke onderzoek ging meteen over een spraakmakend ongeluk: op 7 juni 1917 ontspoorde een trein bij Houten en koningin Wilhelmina zat in de trein. Zij raakte niet gewond, maar anderen wel. Ook was de schade groot. Het onderzoek wees uit dat ‘spoorspatting’ de oorzaak was. Dat is een vervorming van de spoorstaven door opwarming in combinatie met instabiliteit van het ballastbed.

“Dit sprak zeker tot de verbeelding omdat de koningin in de trein zat. Media en politiek gaven daardoor veel aandacht aan het ongeluk,” zegt Sloetjes. Dat bevestigde de noodzaak van de wet die net was aangenomen.

Drie veranderingen

Onafhankelijk onderzoek op het spoor heeft sindsdien drie veranderingen ondergaan, legt Sloetjes uit. “Eigenlijk is er niet een specifieke verandering te benoemen die voor grote verbetering zorgde. Elke verandering bracht zijn eigen voordelen.” De eerste periode, van het aannemen van de wet tot 1956, werden de onderzoeken door commissies die ad hoc waren ingesteld, dus zodra er een ongeluk was gebeurd. “Het nadeel hiervan was dat er geen opbouw was van ervaring of routine,” zegt Sloetjes.

In 1956 werd een vaste Spoorwegongevallenraad ingesteld, bestaande uit minstens twee juristen en twee ingenieurs. Al een verbetering, want deze raad was vast en kon daardoor kennis opbouwen. Maar ze deden het grootste deel van het onderzoek niet zelf.

Dat veranderde toen de Raad voor Transportveiligheid (RvTV) werd ingesteld in 1999. “De RvTV voerde het hele onderzoek zelf uit, van begin tot eind.” Deze Raad ging over meer dan alleen veiligheid op het spoor, maar ook in luchtvaart, binnenvaart, wegverkeer en buisleidingen. “Dit zorgde voor kruisbestuiving: er werd onderling kennis gedeeld over allerlei soorten ongevallen.”

Openbaar

De RvTV onderzocht niet alleen de oorzaken van de ongelukken maar stelde ook aanbevelingen op. Deze werden opgenomen in openbare rapporten. Volgens Sloetjes zijn deze rapporten een van de voordelen van onafhankelijk onderzoek. “Als ProRail en de betrokken vervoerder onderzoek doen, houden ze de resultaten voor zichzelf. Zij kunnen er wel van leren, maar anderen niet. Bij onafhankelijk onderzoek zijn de lessen voor iedereen toegankelijk.”

Doordat iedereen de resultaten kan lezen, heeft het nog een positief effect: publiek en media kunnen druk leggen op navolging van de aanbevelingen. “Mensen zijn nieuwsgierig naar de oorzaak van een ongeluk omdat ze willen weten wat er mis is gegaan, maar ze willen ook dat ervoor wordt gezorgd dat het niet nogmaals kan gebeuren. Dat legt extra druk op navolging.”

Ondertussen bestaat de RvTV ook niet meer want deze is in 2005 opgegaan in de Onderzoeksraad voor Veiligheid, waar ook andere sectoren dan transportindustrieën een plaats in kregen, zoals de gezondheidszorg, voedselveiligheid en de bouwsector. “Ook hier is er weer kruisbestuiving van de kennis, en van veiligheidsfilosofieen en dergelijke, maar dan nog sterker omdat er meer delen van de maatschappij hierin hun ervaring delen.”

Mooie ongevallen

Maar we zijn er nog niet, zegt Sloetjes. Er gebeuren nog steeds veel (bijna-)incidenten op het spoor. “Als er lang geen ernstig ongeluk gebeurt, verslapt de aandacht voor veiligheid. Dan is het moeilijk om weer druk op de ketel te krijgen. Dat verandert pas als het weer misgaat. Ik heb het zelf wel eens over ‘mooie ongevallen’. Dat zijn ongelukken waar geen slachtoffers bij vallen, maar waarbij het weinig scheelde. Dat zorgt voor druk op te ketel, zonder ernstige gevolgen.” Sloetjes noemt als voorbeeld een treinontsporing in Hilversum in 2014. “Dit ongeluk was voldoende ernstig in potentie, zonder dat er slachtoffers waren.”

Maar er gebeuren nog steeds ongelukken met dodelijke afloop. In september 2009 botsten twee goederentreinen frontaal op elkaar tussen Dordrecht en Rotterdam, bij Barendrecht. Een machinist overleed. Op 21 april 2012 botsen een sprinter en een intercity op elkaar bij Amsterdam Westerpark. Een persoon kwam om het leven en 117 raakten gewond. De machinist van de sprinter reed door een rood sein. Op 23 februari 2016 botste op een overweg in Dalfsen een reizigerstrein tegen een hoogwerker en daarbij kwam de machinist om het leven. Naast ongevallen met doden onder de treinreizigers, gebeuren er ook nog steeds spoorongevallen waarbij doden vallen onder overweggebruikers en baanwerkers.

Vooruitgang

Toch is de algehele veiligheid op het spoor flink vooruitgegaan in de afgelopen honderd jaar. Ondanks dat er meer treinen rijden en ze hogere snelheden aannemen, gebeuren er veel minder ongelukken. Sloetjes: “De laatste grote ramp was veertig jaar geleden. Het is 26 jaar geleden dat er een groot ongeluk, met vijf of meer doden plaatsvond – dat was in 1992. Sindsdien zijn er vier ongelukken met één dodelijk slachtoffer onder treininzittenden geweest. Ook werd het aantal dodelijke slachtoffers onder overweggebruikers en baanwerkers aanzienlijk teruggedrongen.”

“Voor de Tweede Wereldoorlog gebeurde elk anderhalf jaar een ongeluk met tenminste een dode en elke vier jaar een groot ongeluk met minstens vijf doden. En dus is dit een grote verbetering, maar het moet altijd beter,” benadrukt Sloetjes.

Lees het artikel van Albert Sloetjes hier.

Auteur: Carlijn Kruidhof

Carlijn Kruidhof is redacteur bij SpoorPro, RailTech en RailFreight. Ze schrijft ook voor de andere vakbladen van ProMedia Group.

Reageer ook

Nog maximaal tekens

Log in via een van de volgende social media partners om je reactie achter te laten.