Ongelukken Kijfhoek veroorzaakt door slecht naleven veiligheidsprocedures

Twee incidenten op goederenemplacement Kijfhoek in de zomer van 2018 zijn te wijten aan veiligheidsprocedures die niet nageleefd werden. Tot die conclusie komen zowel de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) als spoorbeheerder ProRail. Beide organisaties deden onafhankelijk van elkaar onderzoek naar de toedracht van de twee ongelukken. De vier rapporten (twee per organisatie) zijn nu gepubliceerd.

De conclusies sluiten aan bij de eerdere bevindingen van ILT, kort na de ongelukken. Op vrijdag 15 juni 2018 botste tijdens onderhoudswerk aan de sporen een lege ongereinigde ketelwagen tegen een lorrie van aannemer Strukton Rail. Door de botsing raakten de ketelwagen, de lorrie en de rails licht beschadigd.

Uit het onderzoek van ILT blijkt dat de leider werkplekbeveiliging zich niet heeft gehouden aan de werkplekbeveiligingsinstructie. De treindienstleider heuvel had geen wagens had mogen heuvelen: treinwagens langzaam tegen de rangeerheuvel op duwen, waardoor zij aan de andere kant op eigen kracht naar de juiste sporen lopen. ILT meent bovendien dat de instructies onduidelijk zijn, dat ze niet vaak niet nageleefd worden, de samenwerking tussen ProRail en Strukton Rail niet altijd goed verloopt en er niet genoeg toezicht is op de werkzaamheden op Kijfhoek. ILT noemt het probleem structureel. Afwijken van veiligheidsprocedures kwam vaker voor.

Rollende spoorkranen

Het tweede incident gebeurde precies een maand later. Op zondag 15 juli 2018 raakte een set spoorkranen aan het rollen binnen een buitendienststelling te Zwijndrecht. Daarbij passeerde deze set spoorkranen een werkplek waar baanwerkers aan het werk zijn, rolde vervolgens de buitendienststelling uit en kwam na 3,5 kilometer op het goederenemplacement Kijfhoek tot stilstand. De rollende set spoorkranen beschadigde twee wissels. De baanwerkers konden zich op tijd in veiligheid brengen.

Volgens ILT is het ongeluk veroorzaakt doordat verantwoordelijk aannemer VolkerRail in zijn werkwijze en procedures geen rekening heeft gehouden met het parkeren van wagens op een hellend spoor. Ook constateert ILT onvoldoende afstemming tussen de aannemer VolkerRail en de spoorwegmaatschappij VolkerRail bij de werkwijze voor het parkeren en ophalen van materieel in een buitendienststelling.

Hoewel bij de twee ongelukken niemand gewond is geraakt, omschrijft staatssecretaris Stientje van Veldhoven van Infrastructuur en Waterstaat ze in haar brief aan de Tweede Kamer over de publicaties van ILT en ProRail wel als risicovolle en onacceptabele incidenten. “In beide gevallen was er sprake van aanrijdgevaar voor personen die op dat moment aan het spoor aan het werk waren, aanrijdrisico met andere spoorvoertuigen en ontstond er schade aan de infrastructuur.”

Verscherpt toezicht

Het eerste incident in juni was voor ILT al aanleiding om verscherpt toezicht in te voeren op de onderhoudswerkzaamheden op Kijfhoek. In 2017 is ProRail gestart met groot onderhoud en modernisering van het emplacement. Het groot onderhoud bestaat uit het vervangen van spoorstaven, wissels en bovenleiding. Tussen 2018 en 2020 wordt zowel de hard- als de software van het heuvelsysteem vervangen.

Door dat verscherpte toezicht, in combinatie met de inspanningen van ProRail en de aannemers, is de veiligheid op Kijfhoek volgens ILT inmiddels al aantoonbaar verbeterd. Er zijn daarom inmiddels al minder controles, nu alleen nog steekproefsgewijs. ProRail is zelf ook nog bezig met een onafhankelijk onderzoek naar de veiligheid op het emplacement, dat in het tweede kwartaal moet verschijnen. Daarin wordt onder meer gekeken naar de belangen van alle betrokken partijen, de veiligheidscultuur en de technische staat van sporen, wissels en bovenleiding op Kijfhoek.

Het verscherpte toezicht is nog niet opgeheven. Na beide ongelukken heeft ProRail wel verschillende maatregelen genomen om de veiligheid te verbeteren. Zo is er een veiligheidsmanager voor Kijfhoek aangesteld, zijn de werkprocedures aangescherpt en is het eigen toezicht strenger geworden.

Bestuurlijke kopgroep

Verder is er een bestuurlijke kopgroep ingesteld met daarin de burgemeester van Zwijndrecht en Barendrecht, ProRail, het ministerie en DB Cargo als voornaamste gebruiker van het emplacement. De leden van de kopgroep houden elkaar niet alleen op de hoogte van de veiligheid op Kijfhoek, maar werken ook nog aan een plan om de bereikbaarheid van de mogelijke incidentlocaties voor de hulpdiensten te verbeteren.

Lees ook:

Onderwerpen: , , ,

Auteur: Yvonne Ton

Reageer ook

Nog maximaal tekens

Log in via een van de volgende social media partners om je reactie achter te laten.